Versicherer machen Krankenhäuser im Besitz von Private-Equity-Unternehmen und Ärztegruppen seit langem für hohe Rechnungen verantwortlich, die die Gesundheitskosten in die Höhe treiben. Aber das durch Private Equity finanzierte Vehikel hilft den Versicherern, Milliarden von Dollar zu verdienen und die Kosten auf die Patienten abzuwälzen.
Das Tool, Data iSight, ist das Debütangebot eines Kostendämpfungsunternehmens namens MultiPlan, das seit seiner Positionierung als wichtiger Akteur im lukrativen Bereich der medizinischen Zahlungen immer wieder Private-Equity-Investitionen anzieht. Heute gehören Hellman & Friedman, der in Kalifornien ansässige Private-Equity-Riese, und der Staatsfonds der saudi-arabischen Regierung zu den größten Investoren des Unternehmens.
Die Entwicklung von Data iSight, das empfiehlt, wie viel jede Arztrechnung bezahlen sollte, stellt ein unerzähltes Kapitel in der Geschichte der Auswirkungen von Private Equity auf das amerikanische Gesundheitswesen dar.
Untersuchung der New York Times Eine Studie über die Beziehungen von Versicherern zu MultiPlan ergab, dass die Bekämpfung unverhältnismäßiger Abrechnungen nur ein Aspekt der Zusammenarbeit ist. Niedrige Zuzahlungen haben Patienten mit unerwartet hohen Rechnungen belastet, die Gehälter von Ärzten und anderen medizinischen Fachkräften gekürzt und Arbeitgebern, die Krankenversicherungen finanzieren, hohe, oft unerwartete Gebühren aufgebürdet – und das alles, während die größten Krankenversicherer des Landes viel davon mitbekommen Geld.
Wenn jemand über seinen Arbeitgeber eine Versicherung abschließt und einen Arzt außerhalb des Versicherungsnetzes aufsucht, leitet die Versicherungsgesellschaft die Rechnung häufig an MultiPlan weiter, um einen zu zahlenden Betrag zu empfehlen. Sowohl MultiPlan als auch die Versicherung erhalten vom Arbeitgeber eine Bearbeitungsgebühr, die in der Regel von der Höhe der Abschlusszahlung abhängt: Je geringer der gezahlte Betrag, desto höher die Gebühr.
Dieses Geschäftsmodell hat Data iSight zu einer Cash Cow gemacht. Von den wenigen Tools, die MultiPlan Versicherern anbietet, bietet Data iSight durchweg die wirtschaftlichsten Empfehlungen, was in der Regel zu den höchsten Gebühren führt.
MultiPlan, das seit 2020 börsennotiert ist, antwortete nicht auf detaillierte Fragen zu Data iSight. In einer Erklärung einer externen PR-Firma hieß es, die Zahlungsempfehlungen von MultiPlan seien fair und „weithin akzeptiert“. Sie sagte, das Unternehmen sei „sich dazu verpflichtet, die Kosten außerhalb des Netzwerks zu reduzieren“, einschließlich der Verwendung „datengesteuerter Tools zur Ermittlung einer fairen Vergütung“.
In den letzten Jahren gab es zunehmend Bedenken hinsichtlich Private-Equity-Investitionen in Arztpraxen Studien Es ist dokumentiert, dass die Rechnungen steigen. Versicherer und MultiPlan sagen, dass Data iSight ein notwendiges Gegengewicht sei.
Unter diesen finanziellen Interessen befinden sich Patienten, von denen die meisten im Dunkeln tappen. Wenn sie auf den Namen Data iSight stoßen, ist dieser meist in kleinen Buchstaben auf dickem Papier geschrieben. Diejenigen, die sich beschwerten, sagten, sie hätten lediglich die Zusicherung erhalten, dass die Buchführung streng und fair sei.
Für Mary Lavin, die unter chronischen Schmerzen leidet, haben sich die Kosten für Chiropraktiktermine in der Nähe von Irvine, Kalifornien, verdoppelt. Auch die Behandlungstermine von Nadia Slim im Raum Boston sind fast genauso teuer geworden. Andrew Fahnele musste mehr als zwei Drittel seiner Krankenwagenrechnung bezahlen, nachdem sein 14-jähriger Sohn in die Notaufnahme in Anaheim, Kalifornien, eingeliefert wurde. In jedem Fall zitierte Insurance Data Data iSight.
„Ich dachte: ‚Wer sind diese Leute?‘“, sagte Herr Fahnele. „Ich habe angefangen zu googeln: ‚Was ist Data iSight?‘“
„Die Zeit scheint reif“
Das Geschäftsmodell von MultiPlan basiert auf einfacher Mathematik: Nehmen Sie den Betrag, den ein Arzt berechnet, ziehen Sie die von MultiPlan empfohlene Erstattung ab, und Sie erhalten das, was das Unternehmen als Ersparnis oder Rabatt definiert. MultiPlan und die Versicherungsgesellschaft erheben in der Regel einen Prozentsatz der angegebenen Ersparnisse als Bearbeitungsgebühr.
Diese Vereinbarung hilft den Versicherern, die für Amerikaner am häufigsten genutzte Möglichkeit zur Krankenversicherung zu nutzen: über einen Arbeitgeber, der medizinische Ansprüche mit seinem eigenen Geld bezahlt und dabei nur die Versicherungsgesellschaft als Verwalter einsetzt. Mit MultiPlan reduzieren Versicherungsgesellschaften die Arztrechnungen und stellen diese Kosten dann den Arbeitgebern in Rechnung.
Seit Jahrzehnten regelt MultiPlan Zahlungen überwiegend durch Verhandlungen. Die Rabatte waren bescheiden, gingen aber mit der Vereinbarung einher, keine weiteren Patienten zu belasten.
Nachdem MultiPlan-Gründer Donald Rubin das Unternehmen im Jahr 2006 verkauft hatte, begannen die neuen Private-Equity-Eigentümer des Unternehmens mit der Entwicklung einer automatisierten Preisgestaltung, die die Führungskräfte später „MultiPlan 2.0“ nannten.
Im Jahr 2010 kaufte das Unternehmen Viant, ein in Illinois ansässiges Unternehmen Verwendete Algorithmen Zu Zahlung empfehlen. Für einige Pflegearten nutzte Viant Accounts jedoch eine Datenbank mit den abgerechneten Beträgen. Wenn medizinische Anbieter im Laufe der Zeit höhere Gebühren verlangen, werden daher wahrscheinlich auch die empfohlenen Zahlungen steigen.
Ein kleines Unternehmen in Grapevine, Texas, hat eine alternative Strategie entwickelt. Anstatt mit einer Rechnung zu beginnen und diese auszuhandeln, wollte Tom Gallas, ein ehemaliger CEO einer Versicherungsgesellschaft, die Pflegekosten berechnen und verhandeln.
Herr Gallas kaufte 2005 ein Analyseunternehmen namens Data Advantage und stellte bei seinem Unternehmen National Care Network ein Team ein, um seine Vision umzusetzen. Das Ergebnis war Data iSight.
Es stützte sich auf Daten, die medizinische Einrichtungen der Bundesregierung zur Verfügung stellten, und auf von Medicare entwickelte Techniken zur Schätzung der Behandlungskosten. Dann investierte sie etwas zusätzliches Geld, um einen angemessenen Gewinn zu erzielen. Das Ziel bestand darin, Versicherern und Arbeitgebern Geld zu sparen, ohne so wenig zu zahlen, dass die Anbieter sie verklagen oder sich um die Kreditwürdigkeit der Patienten bemühen würden.
Im Jahr 2011 verkaufte Herr Gallas an MultiPlan.
„Die Branche verdichtete sich“, sagte er. „Scheint der richtige Zeitpunkt zu sein.“
Obwohl er Data iSight für revolutionär hält, ahnte er nicht, was daraus werden würde.
„Der Multiplan ist magisch“
Führungskräfte der größten Versicherungsunternehmen des Landes trafen sich 2019 in Laguna Beach, Kalifornien, und hörten sich Dale White, Executive Vice President von MultiPlan, an.
Er präsentierte eine Folie mit dem Cover des Selbsthilfebuchs „Life is Magic“, das digital verändert wurde, um Mr. Whites Gesicht und die Aufschrift „MultiPlan Is Magic“ zu zeigen. „Wir haben auch einiges in petto“, fügte die Folie hinzu.
Der Jahresumsatz des Unternehmens erreichte etwa 1 Milliarde US-Dollar, und drei Gruppen von Private-Equity-Investoren erhielten Geld. Nachdem BC Partners und Silver Lake MultiPlan im Jahr 2010 für etwas mehr als 3 Milliarden US-Dollar von der Carlyle Group gekauft hatten, verkauften sie es für 4,4 Milliarden US-Dollar. im Jahr 2014 an Starr Investment Holdings and Partners Group, die es zwei Jahre später für 7,5 Milliarden US-Dollar an Hellman & Friedman verkaufte.
Hellman & Friedman, dem das Unternehmen gehörte, als es 2020 an die Börse ging, lehnte eine Stellungnahme ab.
Unterstützt wurde das Wachstum durch Data iSight. Laut einer Investorenpräsentation im Jahr 2020 stieg der Jahresumsatz von MultiPlan von 23 Millionen US-Dollar im Jahr 2012 auf über 323 Millionen US-Dollar. Im darauffolgenden Jahr erklärte CEO Mark Tabak den Investoren, dass Data iSight der größte Geldverdiener des Unternehmens sei Firmen. Größte Versicherungskunden.
Während das Unternehmen weiterhin andere Tools anbot, bewarb es Data iSight als „branchenführende“ und „modernste“ Möglichkeit zur „Maximierung von Einsparungen“.
Für die Versicherer war dieses Tool mit Kompromissen verbunden: geringere Zahlungen, aber möglicherweise mehr Patientenbeschwerden. Sie führten es nach und nach ein. Der umsatzstärkste Versicherer des Landes, UnitedHealthcare, begann 2016 damit, es für einige Pläne und Behandlungen zu nutzen, wie aus Dokumenten hervorgeht.
Mit der Verbreitung von Data iSight erleben Patienten, Ärzte und medizinische Einrichtungen zunehmend unwillkommene Überraschungen. Einige Praxen, die Verträge mit MultiPlan ausgehandelt hatten, stellten fest, dass sie nicht mehr den vereinbarten Preis erhielten und Patienten nicht mehr vor hohen Rechnungen geschützt waren.
Brett Lockhart führte in einer Einrichtung in der Nähe von Cocoa, Florida, eine Wirbelsäulenoperation zu einem mit MultiPlan ausgehandelten Preis durch. Als seine Versicherungsgesellschaft Data iSight nutzte, musste er fast 300.000 US-Dollar zahlen. Die Rechnung ist Gegenstand einer Klage und bleibt unbezahlt.
„Wahnsinnig niedrige“ Zahlungen.
Der Vermögensanstieg von MultiPlan war mehr als nur ein Anstieg der Schadensfälle. Auch die durchschnittlichen Gebühren für jeden Anspruch seien gestiegen, teilten Führungskräfte den Anlegern mit.
In einer Präsentation kurz vor dem Börsengang im Jahr 2020 betonte MultiPlan, dass seine Tools „skalierbar“ seien: Das Unternehmen sagte, dass eine Reduzierung der Zahlungen um nur ein halbes Prozent einen zusätzlichen Gewinn von 10 Millionen US-Dollar generieren könne.
Nachdem MultiPlan sein Umsatzziel im Jahr 2022 nicht erreicht hatte, versicherte Herr White, der CEO wurde, den Anlegern, dass das Unternehmen über einen „Aktionsplan“ verfüge, der „die aggressive Umsetzung neuer Initiativen mit unseren Kunden vorsehe, um ihnen bei der Bewältigung der Beschleunigung des Gesundheitswesens zu helfen“. ” Kosten.”
Er sagte, die Änderung der Methodik von Data iSight würde zusätzliche Einnahmen in Höhe von 6 Millionen US-Dollar generieren.
MultiPlan teilte den Investoren mit, dass es weitere „Verbesserungen“ der Tools plant, einschließlich des Einsatzes künstlicher Intelligenz.
Da Patienten und Anbieter eine Erklärung für den Zahlungsrückgang forderten, kämpfte MultiPlan dafür, dass Details über Data iSight vertraulich bleiben, und argumentierte in Gerichtsverfahren, dass die Informationen geschützt seien.
Die Interviews und Dokumente, von denen einige erhalten wurden, nachdem die Times einen Antrag bei Bundesgerichten eingereicht hatte, Zeigt an manche Ideen.
Data iSight nutzt zunächst die Methoden von Medicare, um Preise festzulegen. Spätere Abrechnungen sind jedoch weniger transparent. MultiPlan sagt, dass es Vielfache anwendet, die einen fairen Gewinn für Krankenhäuser und einen annähernd fairen Marktpreis für Ärzte ermöglichen. Aus Dokumenten geht hervor, dass MultiPlan es den Versicherern ermöglicht, die Preise zu begrenzen und die ihrer Meinung nach fairen Gewinnspannen für medizinische Einrichtungen festzulegen.
MultiPlan präsentierte Data iSight als Alternative zur Zahlung höherer Medicare-Tarife, eine Option, die einige Versicherungsgesellschaften anbieten. Die Zahlung von etwa 120 % des staatlich festgelegten Preises „scheint fair, vielleicht sogar großzügig“, aber es sei „von Natur aus irreführend“, weil „der Durchschnittsverbraucher nicht versteht, wie niedrig die Medicare-Sätze sind“, heißt es in einem MultiPlan-Dokument.
Interviews und Dokumente zeigen jedoch, dass die empfohlenen Preise von Data iSight manchmal etwa 160 bis 260 Prozent der Medicare-Preise betragen – Beträge, die ehemalige MultiPlan-Mitarbeiter als „lächerlich niedrig“ und „wahnsinnig niedrig“ beschrieben haben.
Selbst scheinbar vernünftige Tarife können Arztpraxen überfordern. Beispielsweise bot UnitedHealthcare Dr. Darius Cohan unter Berufung auf Data iSight etwa 350 Prozent des Medicare-Preises für eine Operation zur Reparatur des Trommelfells eines Patienten an. Es belief sich auf 3855,36 $.
Dr. Cohan, der eine kleine Praxis in Manhattan hat, sagte, die mageren Auszahlungen zwingten ihn dazu, darüber nachzudenken, einem großen Krankenhaussystem oder einer von Private Equity finanzierten Gruppe beizutreten.
„Ich bin ein Dinosaurier, aber meine Patienten lieben es“, sagte er. „Vielleicht kann ich es mir nicht leisten.“