Die US-amerikanische Lebensmittel- und Arzneimittelbehörde hat am Dienstag ein neues Medikament zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit zugelassen, das neueste einer neuen Klasse von Behandlungen, das auf Hoffnung, Enttäuschung und Skepsis stößt.
Studien haben gezeigt, dass das Medikament Donanemab, das unter dem Markennamen Kisonla verkauft wird, das Tempo des kognitiven Verfalls in den frühen Stadien der Krankheit leicht verlangsamt. Es birgt auch erhebliche Sicherheitsrisiken, einschließlich Schwellungen und Blutungen im Gehirn.
Kisonla, hergestellt von Eli Lilly, ähnelt einem anderen Medikament, Limbe, das letztes Jahr zugelassen wurde. Bei beiden handelt es sich um intravenöse Infusionen, die ein Protein angreifen, das an der Alzheimer-Krankheit beteiligt ist, und beide können das Fortschreiten der Demenz um mehrere Monate verlangsamen. Beide bergen auch ähnliche Sicherheitsrisiken. Limbe, hergestellt von Eisai und Biogen, wird alle zwei Wochen verabreicht; Kisunla wird monatlich gegeben.
Aber es gibt einen großen Unterschied bei Kisonla, der Patienten, Ärzten und Versicherern gefallen könnte: Lilly sagt, dass Patienten die Einnahme des Medikaments abbrechen können, nachdem es das Protein Amyloid beseitigt hat, das sich im Gehirn von Menschen mit Alzheimer zu Plaques verklumpt.
„Sobald Sie Ihr Ziel entfernt haben, können Sie mit der Dosierung aufhören“, sagte Anne White, Executive Vice President und Leiterin der Neurowissenschaften bei Lilly. Sie fügte hinzu, dass dies die Gesamtkosten und Unannehmlichkeiten der Behandlung sowie das Risiko von Nebenwirkungen verringern würde.
Das Unternehmen gab an, dass 17 % der Patienten, die im Rahmen der 18-monatigen klinischen Studie Donanemab erhielten, die Einnahme des Arzneimittels nach sechs Monaten beenden konnten, 47 % die Einnahme innerhalb eines Jahres und 69 % die Einnahme innerhalb von 18 Monaten beendeten. Ihr kognitiver Verfall verlangsamte sich auch nach Absetzen der Einnahme weiter. Dr. John Sims, Chief Medical Officer von Lilly, sagte, das Unternehmen prüfe, wie lange diese Verlangsamung nach Ende der Studie anhalten werde.
Kisunla wird für eine einjährige Behandlung 32.000 US-Dollar kosten. Limbe kostet jährlich 26.000 US-Dollar, wird aber nach der Entfernung des Amyloids nicht gestoppt. Frau White sagte, der hohe Preis spiegele die Erwartung wider, dass Patienten die Einnahme von Kisonla abbrechen könnten, nachdem ihre Plaques verschwunden seien.
Kissonla und Limbe sind nur ein kleiner Schritt auf der Suche nach wirksamen Behandlungsmöglichkeiten für die Alzheimer-Krankheit. Einige Experten sagen, dass diese Behandlungen die Verschlechterung möglicherweise nicht so weit verlangsamen, dass sie für Patienten oder ihre Familien spürbar wird.
Diese Medikamente gehören zu einer neuen Klasse von Medikamenten, die die grundlegende Biologie der Alzheimer-Krankheit angreifen, indem sie Amyloid angreifen, das sich Jahre vor Auftreten der Symptome im Gehirn anzusammeln beginnt. Es war das erste Medikament dieser Kategorie, das eine Zulassung erhielt Adohelm Im Jahr 2021, aber sein Hersteller Biogen hat es letztes Jahr eingestellt, weil … Dafür lagen keine ausreichenden Beweise vor Patienten können von dieser Technik profitieren. Bisher gibt es keine Behandlungen, die Gedächtnisverlust oder andere kognitive Probleme stoppen oder rückgängig machen.
Einige Alzheimer-Experten stehen der Wirksamkeit von Anti-Amyloid-Medikamenten skeptisch gegenüber und sind der Ansicht, dass die Risiken das Potenzial für einen leichten Nutzen überwiegen.
Dr. Michael Greicius, Neurologe an der Stanford University School of Medicine, sagte, er habe Limbe nicht verschrieben und werde Kisonla auch nicht verschreiben. Er fügte hinzu, wenn die Medikamente wirksam seien, müssten die Daten zeigen, dass einzelne Patienten, denen mehr Amyloid aus dem Gehirn entfernt worden sei, einen langsameren Rückgang der kognitiven Fähigkeiten erlebten, genauso wie Medikamente zur Behandlung von HIV gezeigt hätten, dass ein Medikament die Viruslast eines Patienten umso stärker reduziere , Je besser sein Gesundheitszustand und seine Überlebenschancen.
Aber bisher, so Dr. Greicius, „gab es in keiner ihrer Studien einen Zusammenhang zwischen der Beseitigung von Amyloid-Plaques und dem klinischen Ansprechen bei Einzelpersonen.“ Er fügte hinzu, dass dies die Frage aufwirft, „wie dieses Medikament wirkt, wenn es überhaupt wirkt, was für mich als Arzt frustrierend und schmerzhaft ist.“
Andere Experten sagten, sie halten es für vorteilhaft, Patienten mit Medikamenten zu versorgen, auch wenn der Nutzen gering sei.
Die Verlangsamung des Verfalls „ist kein großer Unterschied“, könnte aber im Leben der Menschen sinnvoll sein – zum Beispiel, indem der Übergang von leichter Vergesslichkeit hin zur Notwendigkeit, an Termine erinnert zu werden, verzögert wird.
„Zumindest auf Gruppenebene ist die Amyloid-Clearance mit einem langsameren Fortschreiten der Krankheit verbunden. Es wäre schwierig, diese Zusammenhänge bei einem einzelnen Patienten zu erkennen“, fügte sie hinzu, da Gedächtnis- und Denkprobleme schwanken können und weil während der Tests „Sie Ich weiß nicht, ob du einen guten oder einen schlechten Tag hast.
In Versuch Bei 1.736 Patienten im Frühstadium – Menschen mit leichter kognitiver Beeinträchtigung oder leichter Demenz – kam es zu einem kognitiven Verfall Es verlangsamte sich um etwa 4½ bis 7½ Monate Über einen Zeitraum von 18 Monaten zeigte die Studie, dass Patienten, die Donanemab erhielten, ihren Blutzucker auf einer 18-stufigen kognitiven Skala um 29 % langsamer senkten als die Placebogruppe.
Fast die Hälfte derjenigen, die Donanemab erhielten, blieben ein Jahr lang in der Studie auf dem gleichen kognitiven Niveau, verglichen mit 29 Prozent derjenigen, die Placebo erhielten.
Bei etwa einem Viertel der Patienten, die Donanemab einnahmen, kam es zu Schwellungen oder Blutungen im Gehirn. Während die meisten Fälle mild oder asymptomatisch waren, verliefen etwa 2 % schwerwiegend, und Nebenwirkungen waren mit dem Tod von drei Patienten verbunden.
Die Donanemab-Studie zeigte höhere Schwellungs- und Blutungsraten als die Likembe-Studie, Vergleiche sind jedoch aufgrund der Unterschiede bei den Patienten und anderer Faktoren schwierig.
Bei beiden Medikamenten sind diejenigen Patienten am stärksten gefährdet, die mehr als vier Mikroblutungen im Gehirn hatten, und diejenigen, die eine mit Alzheimer in Zusammenhang stehende genetische Variante namens APOE4 haben – insbesondere, wenn sie zwei Kopien dieser Variante haben.
Bev Kroll, 69, aus Phoenix, war etwa drei Jahre lang Teilnehmerin der Donanemab-Studie und erhielt Injektionen am Banner Alzheimer’s Institute, einem der Versuchsstandorte. Weder sie noch die Ärzte wussten, wann sie Donanemab und wann ein Placebo erhielt. (Hätte sie während der ersten 18-monatigen Phase ein Placebo erhalten, hätte sie in der Verlängerungsphase mit der Einnahme des Medikaments begonnen. Wenn sie das Medikament während der ersten 18-monatigen Phase erhalten hätte, wäre ihr Amyloid wahrscheinlich verschwunden und sie hätte … hätte irgendwann während der Verlängerungsphase ein Placebo erhalten).
In einem von Lilly arrangierten Interview sagte ihr Ehemann Mark Kroll, dass Ärzte in den ersten 18 Monaten bei regelmäßigen Scans gelegentlich mikroskopisch kleine Blutungen in Frau Krolls Gehirn festgestellt hätten, aber keine davon schwerwiegend genug gewesen sei, um die Injektionen zu stoppen.
Vor etwa sechs Jahren, sagte Herr Kroll, sei seine Frau, die im Vertrieb und Marketing für Coca-Cola arbeitete und gut organisiert war und über ein starkes Gedächtnis verfügte, zunehmend vergesslich geworden. Anstatt mehrere Laibe ihres typischen Brotes aus Preiselbeeren, Orangen und Walnüssen auf einmal zu backen, sei es „schwierig“ geworden, auch nur einen zu backen, sagte er. Er fügte hinzu, dass sie sagte: „Ich bin mir nicht sicher, ob ich die Zutaten richtig eingegeben habe.“
Bei ihr wurde eine leichte kognitive Beeinträchtigung diagnostiziert, die Prä-Demenz darstellt. „Von damals bis heute habe ich die gleiche Frage nicht mehr zweimal an einem Tag gestellt, sondern dieselbe Frage zweimal in 10 Sekunden gestellt“, sagt Herr Kroll.
Frau Kroll sagte, sie habe nicht das Gefühl, einen kognitiven Verfall zu erleben. Sie fügte hinzu, dass ihre Hauptbeschäftigung jetzt darin besteht, zweimal täglich mit ihrem Beagle Billy spazieren zu gehen, und dass der Grund, warum sie aufgehört hat, regelmäßig mit Freunden Golf zu spielen, „nicht darin liegt, dass ich es nicht kann, sondern weil ich es satt habe, irgendetwas zu tun.“ “
Herr Kroll sagte, die Verschlechterung ihres Gedächtnisses und ihrer Aufmerksamkeit habe sich allmählich fortgesetzt, er hoffe jedoch, dass die Medikamente sie verlangsamt hätten.
„Es ist kein Allheilmittel“, sagte er, fügte aber hinzu: „Ich denke, es ist wichtig und ich denke, es verdient die FDA-Zulassung.“
Einige Patienten beschließen, nicht mit der Einnahme von Anti-Amyloid-Medikamenten zu beginnen, „sobald sie etwas darüber hören, dass Hirnschwellungen oder Ödeme überhaupt ein Risiko darstellen“, sagte Dr. Snyder. Sie fügte hinzu, dass andere „so große Angst davor haben, ihr Gedächtnis zu verlieren“, dass es ihnen „egal ist, wie groß das Risiko ist, wenn man es ihnen erzählt“.
Ein ungewöhnliches Merkmal der Donanemab-Studie war die Messung des Spiegels eines anderen Proteins, Tau, das nach der Ansammlung von Amyloid Verklumpungen im Gehirn bildet und enger mit Gedächtnis- und Denkproblemen verbunden ist.
Die Studie zeigte, dass Teilnehmer mit mäßigen Tau-Werten bei der Einnahme von Donanemab langsamer zurückgingen als Teilnehmer mit hohen Tau-Werten, was darauf hindeutet, dass eine frühzeitige Behandlung der Patienten wirksamer war. Dies warf die Frage auf, ob bei Patienten Gehirnscans auf Tau-Werte durchgeführt werden sollten, bevor mit der Einnahme des Arzneimittels begonnen wird. Weder Lilly noch die FDA haben dies jedoch empfohlen, da Tau-Scans nicht allgemein verfügbar sind.
Experten sagten, es gebe viele Ungewissheiten hinsichtlich des Abbruchs der Behandlung nach der Plaque-Entfernung. Irgendwann fragte Dr. Snyder: „Müssen wir die Behandlung noch einmal durchführen?“ „Müssen wir es durch etwas anderes ersetzen?“
Lilly-Wissenschaftler haben diese Antworten noch nicht gefunden. Dr. Sims schätzte es Es wird etwa vier Jahre dauern Bis der Amyloidspiegel wieder über den Schwellenwert steigt, kann es ein Jahrzehnt dauern, bis der Wert erreicht ist, den die Patienten vor Beginn der Behandlung hatten.
Einige Experten befürchten, dass der Fokus auf Anti-Amyloid-Medikamente Patienten davon abhalten wird, an klinischen Studien zu potenziell besseren Behandlungen teilzunehmen. „Ich denke, es geht im Allgemeinen zur Seite, was den Fortschritt verlangsamt“, sagt Dr. Greicius.
Es gibt Dutzende anderer Medikamente in klinischen Studien zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit, darunter Medikamente, die wichtige Merkmale wie Tau-Tangles und Neuroinflammation angreifen.
„Wir hoffen, dass dies erst der Anfang ist“, sagte Dr. Snyder.