Große Krankenkassen arbeiten mit einem wenig bekannten Datenunternehmen zusammen, um ihre Gewinne zu steigern, oft auf Kosten von Patienten und Ärzten. Untersuchung der New York Times gefunden. Ein von Private Equity finanziertes Unternehmen namens MultiPlan hat dazu beigetragen, die Zahlungen an medizinische Anbieter zu reduzieren und die Rechnungen der Patienten zu erhöhen, während es gleichzeitig Gebühren in Milliardenhöhe für sich selbst und die Versicherer eingenommen hat.
Um diese weitgehend verborgene Seite der Gesundheitsbranche zu untersuchen, befragte The Times mehr als 100 Patienten, Ärzte, Abrechnungsspezialisten, Krankenversicherungsberater und ehemalige MultiPlan-Mitarbeiter und überprüfte mehr als 50.000 Seiten Dokumente, darunter vertrauliche Aufzeichnungen, die von Two Federal veröffentlicht wurden Agenturen. Richter nach Petitionen der Times.
Hier sind fünf Imbissbuden.
Je geringer die Zahlungen an Ärzte, desto mehr Gebühren fallen für die Krankenkassen und MultiPlan an
Wenn Patienten medizinische Anbieter außerhalb ihres Tarifnetzwerks aufsuchen, senden UnitedHealthcare, Cigna, Aetna und andere Versicherer häufig Rechnungen an MultiPlan, um einen Zahlungsbetrag zu empfehlen.
MultiPlan und Versicherer haben einen starken Anreiz, die Zahlungen niedrig zu halten, da ihre Gebühren bei sinkenden Zahlungen höher werden.
So funktioniert das.
Amerikaner erhalten am häufigsten Krankenversicherung über einen Arbeitgeber, der die medizinische Versorgung der Arbeitnehmer selbst bezahlt und eine Versicherungsgesellschaft mit der Verwaltung des Plans beauftragt. Anbieter im Netzwerk des Plans haben Tarife ausgehandelt, Anbieter außerhalb des Netzwerks müssen jedoch häufig Zahlungen aushandeln.
Durch die Nutzung der sparsamen Empfehlungen von MultiPlan sagen Versicherer, dass sie Arbeitgebern Geld sparen. Aber auch Versicherer und MultiPlan profitieren, denn ihre Gebühren basieren in der Regel auf der Höhe der angegebenen „Ersparnisse“ oder „Rabatt“ – der Differenz zwischen der Originalrechnung und dem tatsächlich gezahlten Betrag.
In einigen Fällen haben Versicherungsgesellschaften und MultiPlan mehr Geld für die Bearbeitung des Schadens eingenommen, als der Anbieter für die Behandlung des Patienten erhalten hat.
Laut Gerichtsgutachten hat UnitedHealthcare, der umsatzstärkste US-Versicherer, in den letzten Jahren jährlich rund 1 Milliarde US-Dollar an Gebühren durch Sparprogramme außerhalb des Netzwerks verdient, einschließlich der Zusammenarbeit mit MultiPlan.
Patienten können mit unbezahlten Rechnungen rechnen müssen
Die Rechnungen der Patienten stiegen, nachdem ihre Versicherungsgesellschaften begonnen hatten, Ansprüche an MultiPlan weiterzuleiten, wo die Anbieter den unbezahlten Restbetrag eintreiben.
Einige Patienten gaben an, dass sie daraufhin die Langzeitbehandlung reduziert oder abgebrochen hätten. Die missliche Lage kann besonders belastend für Menschen sein, die auf Fachkräfte außerhalb des Netzwerks angewiesen sind, einschließlich der Behandlung von psychischen Erkrankungen oder Drogenmissbrauch.
Patienten haben nur begrenzte Ressourcen. Wenn sie eine Klage einreichen möchten, müssen sie in der Regel zunächst das Verwaltungsbeschwerdeverfahren abschließen, und selbst wenn das Verfahren fortgesetzt wird, erhalten sie relativ bescheidene Beträge.
Eigenfinanzierte Pläne sind größtenteils von der staatlichen Regulierung ausgenommen, und die zuständige Bundesbehörde gibt an, dass es nur einen Prüfer für jeweils 8.800 Krankenversicherungen gibt.
Einige medizinische Anbieter müssen mit erheblichen Lohnkürzungen rechnen
MultiPlan und seine Versicherer sagen, sie bekämpfen die Überrechnung einiger Ärzte und Krankenhäuser, ein chronisches Problem, das in der Forschung mit steigenden Gesundheitskosten in Verbindung gebracht wurde und das von den Aufsichtsbehörden untersucht wird. Niedrigere Zahlungen setzen aber auch kleine Arztpraxen unter Druck.
Kelsey Toney, die im ländlichen Virginia Verhaltenstherapie für Kinder mit Autismus anbietet, musste für zwei Patienten eine Halbierung ihrer Honorare hinnehmen. Sie schickte den Eltern dieser Kinder keine Rechnung, teilte jedoch mit, dass sie keine neuen Patienten mit ähnlicher Versicherung aufnehmen würde.
Andere Anbieter gaben an, dass sie damit beginnen, von den Patienten eine Vorauszahlung zu verlangen, da die Forderung nach höheren Zuzahlungen durch die Versicherung zeitaufwändig, ärgerlich und ineffektiv sein kann.
Ehemalige MultiPlan-Mitarbeiter sagten, sie hätten einen Anreiz, die Auszahlungen unangemessen niedrig zu halten: Ihre Boni seien an die Höhe der Kürzungen gebunden.
Arbeitgeber verlangen überhöhte Gebühren
Versicherer bieten MultiPlan als Möglichkeit zur Kostensenkung an, einige Arbeitgeber haben sich jedoch über hohe und unerwartete Gebühren beschwert.
Für ein Speditionsunternehmen namens New England Motor Freight in New Jersey nutzte UnitedHealthcare MultiPlan, um die Krankenhausrechnung von 152.594 US-Dollar auf 7.879 US-Dollar zu senken, und berechnete dem Unternehmen anschließend eine Bearbeitungsgebühr von 50.650 US-Dollar.
In der Region Phoenix waren die Treuhänder, die den Gesundheitsplan der Elektrikergewerkschaft verwalten, überrascht, als sie erfuhren, dass die von Cigna erhobenen Gebühren von etwa 550.000 US-Dollar im Jahr 2016 auf 2,6 Millionen US-Dollar im Jahr 2019 gestiegen sind, wie aus einer später von den Treuhändern eingereichten Klage hervorgeht.
Arbeitgeber, die versuchen, die Richtigkeit der Gebühren von Versicherungsgesellschaften zu überprüfen, standen beim Zugriff auf ihre Mitarbeiterdaten manchmal vor Schwierigkeiten.
Private Equity spielt beide Seiten
Seit vielen Jahren machen Versicherungsgesellschaften Krankenhäuser und durch Private-Equity-Unternehmen finanzierte Ärztegruppen für die steigenden Rechnungen und die Verteuerung der Gesundheitsversorgung verantwortlich. Aber MultiPlan wird auch von Private Equity unterstützt.
Der Jahresumsatz von MultiPlan ist dank der Einführung aggressiverer Kostensenkungstaktiken auf etwa 1 Milliarde US-Dollar gestiegen. Ihr erstes Angebot ist Ein algorithmusbasiertes Tool namens Data iSightdie durchweg die niedrigsten Zahlungen an Ärzte empfiehlt – was in der Regel zu den höchsten Bearbeitungsgebühren führt.
MultiPlan wurde im Jahr 2020 an die Börse gebracht und zu seinen größten Anteilseignern zählen die Private-Equity-Gesellschaft Hellman & Friedman und der Staatsfonds der saudischen Regierung, wie aus regulatorischen Dokumenten hervorgeht.